眼泪汪汪地给爸爸拔火罐

爸爸右侧背痛的同时合并右手桡侧三指背侧轻微痛，偶尔合并右臂外侧皮肤不适。想来是臂丛位置有卡压，并且卡压到了桡神经的近端，低头可以减轻症状，血管之类没事。说感觉背痛是在肩胛骨里面，额滴神，那里是什么啊……肩胛下肌？<-- 肩胛下神经？……

受累的会不会是臂丛的后束：2长：腋神经（肌支支配三角肌、小圆肌，皮支支配肩部、臂外侧上部的皮肤）、桡神经；2短：胸背神经（背阔肌）、肩胛下神经（肩胛下肌、大圆肌）

肇事的是肌肉么?症状不是进行性加重的，而是时有时无，爸爸说像波动性的炎症或水肿。 爸爸在背痛的地方踅摸着自己拔，在肩胛骨周围和颈肩上拔非常有效。拔后4小时疼痛即可减轻，合并热水袋敷背则更佳。爸爸年轻的时候曾经干过几年胸外科和骨科，他相信我的定位诊断，却彻底不相信西医的治疗，说我教条。

爸爸觉得自己进行拔火罐和热敷的处理非常满意。 我觉得好心痛，真的好心痛……皮肤都拔得紫黑紫黑，全是按照痛的地方拔的。我只能查到颈椎病的拔火罐位置：肩井、大椎、天宗、厥阴俞、风池、大杼、风门、肩井、天宗、曲池。和爸爸踅摸出的有效部位完全吻合。 无语，为何让局部毛细血管破裂就可以缓解疼痛，我至今也没有想明白，难道说可以加速上游血管的流动，带走导致疼痛的炎症介质？或者“转移火力围魏救赵”？中医在治疗方面的确很强大，如果我没有学西医，而是早点学中医，去学针灸和按摩，是不是今天爸爸会好过点？

爸爸已步入流行病学意义上的老年，而再过25年，我也就算老年妇女了，想来不禁黯然神伤。看看睡熟的爸爸，噢，其实我早就长大了……我却一直那么愚钝，那么自以为是。

我很喜欢护士

护士在一起说笑特别温馨，护士的脸上总是充满阳光，看起来又精神又活泼。而大部分女医生不说话的时候总是看起来像老木头一样，不能活泼开心一点么，是不是受职业所限，必须板起脸么……值夜班，大家都值夜班。

护士之间特别团结亲密，医生之间就显得冷淡。

护士之间会聊彼此家事互相关心，很少说别人坏话，医生之间很难达到这种默契程度。

护士老师管实习护士叫“宝贝儿”。室友说某妇产科大夫也会热情地喊手下“宝贝儿”，为了能天天听到这么一声，我计划以后转妇产科的时候要跟这个老大。

护士很利索，做事很靠谱，天天观察病人的情况，而且很好学。而一屋子医生只会问诊查体写病历，笨手笨脚，天天看护士过来说医生的医嘱开得不对，我心说这世界是怎么了，医生什么时候变得这么笨拙？？

咳嗽、吞咽与饮水呛咳

在临床上，防止气道阻塞很重要。有些患者是呼吸系统问题，无法咳嗽，但是Wallenberg患者不同，他们通常咳嗽很好，但是有吞咽困难饮水呛咳，同样有可能让东西掉到气道里。

一、生理回顾
1、咳嗽反射：
刺激因子：大支气管以上对机械刺激敏感，二级支气管以下对化学刺激敏感。
感受器：喉、气管和支气管粘膜。
传入：迷走神经
中枢：延髓
传出：短深吸气-->声门紧闭（）-->呼气机强烈收缩，肺内压和胸膜腔内压急剧上升-->声门突然开放，气体由肺内高速冲出，将喉以下呼吸道内异物排出。
附：喷嚏反射：类似于咳嗽反射，只是感受器和效应器都是鼻子而不是喉。
感受器：鼻粘膜
传入：三叉神经
传出：腭垂下降，舌压向软腭（不关闭声门），呼出气经鼻腔喷出。
2、 吞咽运动：
口腔-->咽部：闭合嘴唇，舌从舌尖到舌后部依此上举，抵触硬腭并后移，将食团推入咽部。（由大脑皮层控制的随意运动）
接下来是自动过程：
咽部期：刺激吞咽感受器（软腭部和咽部上皮，X喉上神经内支-->下神经节-->孤束核），引起反射动作：软腭上升+咽后壁向前突出=封闭鼻咽通路，声带内收+喉头升高并向前贴紧会厌=封闭咽与气管的通路。呼吸暂停，食管上括约肌舒张，食团被挤入食管上段。
食管期：上括约肌发生反射性收缩，食管产生由上向下的蠕动。
食团刺激软腭、咽部、食管各处感受器，通过位于延髓的中枢发出冲动，经迷走神经传至食管（ACh，可以被阿托品拮抗）。

二、饮水呛咳的病生理推想：
饮水呛咳分为两个阶段：1）饮水2）呛咳，
后者借助于咳嗽反射完成，在多数Wallenberg患者，咳嗽反射通路（涉及延髓的只有迷走）完好无损。说明迷走传入通路完好无损。
而饮水过程可能是由于不能完成封闭咽与气管通路的原因，导致水进入气管粘膜，使机体做出反射

8楼2一夜

昨晚看书写病历琢磨解释不了的问题折腾到3点左右，当然更主要的原因还是监3的癫痫病人已经耐受了安定10mg静推，一直在监护室里大叫，他有幻觉的。周围三个病人都比他家有钱，除了一个脑室引流的以外都比他病得轻，人也比他家人横，他太太是老实巴交的农村妇女，今天一直在对医生抹眼泪，因为周围三个病人都表示了极大的不满以及驱逐他家的意向，她说要不我们去其他地方住吧，我们没治好还让别人治重了。我心下觉得真是挺可怜的，有的病人比较不实际，以为自己好不容易进了协和就该被当做上帝，殊不知这90多年前就开始运转至今的老楼，实在难以容纳你们日渐挑剔的胃口。我国医疗条件有限就是现实，想住单间去私立医院。别在这里一面享受医保和平价医疗一面挑剔病友。

于是就换到了大屋，但是情况更糟糕了，大屋20个病人从此都要彻夜无眠了。我怀疑这是主治的缓兵之计，让那个脑室引流的监4睡上几天消停觉，争取早点转走，再把癫痫患者转回来。

监2是我之前提到的做支架的病人，他昨天夜里心率掉到30多，内科总值班一边飞快地写着会诊意见一边跟管床大夫说，要是你睡着了，你心率也可能掉到40多。

昨晚上床的时候抬眼看了一下手机，2:55，爬到值班医生的上铺抢走了棉被，一觉睡到5:45,一骨碌爬下来洗漱，6点开始抽血，哪，这就是我今早要抽的血，9个人64管血，最多的一位有24管（是个肌炎，过两天我会写她，属于疑难病。管床大夫还把送外院查毒物的分开放，造成了17管和7管的假象），最少的一位只有1管。给一个有12管血的病人抽，病人说：你看准了再扎，昨天那个男的给我扎了好几次才出来，我说前两个十几二十管的新病人我都是一针见血的。她扭过头蒙上眼睛，然后我果然一针见血，接了3管血以后，没有血了……我找正在值班的护士长，找来找去还是没有血，伊血管果然太细，都被抽瘪了。于是护士长换了一根血管，接了七八管以后，又没血了。于是就算了，让管床大夫自己去权衡舍弃哪些检查吧！开这么多……


这个肌炎的患者，情况比较疑难，下图显示金正日老师（右一）正在查房，金正日老师谈到了各种各样的鉴别诊断，包括查中毒。

提到一个著名的铊中毒8g。

接下来的题目

1、Weber实验中，音叉到底是否应该触及患者（天坛医院的教秘说不触及，协和医院的人说触及，到底怎么回事要研究）
2、咳嗽与吞咽的生理机制
3、深静脉置管

一例Brown-Sequard Syndrome脊髓半切综合征

F/51， 左下肢麻木5个月，右下肢无力3个月。2008年8月开始左大脚趾内侧面有麻木感，至10月份左下肢腹股沟平面以下皆有麻木感。2008年10月开始右小腿有行动不便，自诉有“打石膏”走路般感觉，行走后症状消失。至1月右侧大腿也出现上述症状，行走后症状不能缓解。病程中不伴疼痛、感觉过敏，不伴走路踩棉花感。

查体：左侧肢体T11以下针刺觉减弱。右侧T11以下音叉震动觉减弱，双侧下肢腱反射未引出，病理征（-），双下肢肌张力不高，肌力V级。直腿抬高试验（-）。

当地医院曾经考虑过下肢血管问题和腰椎问题，但是根据上述症状和体征基本可以驳倒。门诊以脊髓病收入。

昨日行MRI、CT及碘油造影。患者诊断明确，十分高兴，今日出院。

最后一张是做完腰穿后的碘油造影。

腰穿结果：蛋白细胞分离，典型梗阻表现。

最后诊断定为T10位置上的髓外占位，昨天给她查体，陪同她一起经历悲喜。今日再看，数据印象清晰，人已出院去外院做手术——不知此时快过年了是否别家医院也已封刀。愿她一切都好。

p.s:

1、多巴胺在2ug/kg/min以下的时候是利尿作用；3-10ug是beta1作用，正性肌力；10-25ug是alpha作用，收缩外周血管。与内科总值班证实了一下。因此我请求老大不要再给我们的病人泵多巴胺2ug了。心衰的时候，用速尿不如小剂量多巴胺有用的。抢救的时候，看需要。

2、中午12点在宿舍刚要脱鞋爬上床睡觉，被老大一个电话拎去收病人，Wallenberg，我成功地给他加了头颅核磁，当然功劳全归患者家属，人家是本院的，认识人无数。。今晚要在8楼2值班，现在回去写入院病历。明天上病例摘要和照片。

3、明天有尸检，取尸体全脑，我不知道能否在这个博客上贴照片，是否会被投诉。

4、金老师责成同学研究一下咳嗽和吞咽的生理机制——因为我们提出了这么一个问题：Wallenberg的病人成天咳嗽，饮水“呛咳”。明天上来写一写这个问题。

我现在最大的愿望是：

手里攥着一张起士林的优惠券（10月24号和孙楠一起在起士林胡吃海塞搞到的），24号到期，希望明天能有时间去吃！拿破仑巧克力 + 奶烤鲈鱼

感染科一例大叶肺，一例淋巴结核

青年女性，因发热咳黄脓痰一周余收入急诊，等待病原中。


中年女性，发热、淋巴结破溃近一年，盗汗、腹胀5个月。

比教科书还真实。

淋巴结肿大+发热考虑什么？
淋巴系统肿瘤、淋巴系统内感染，淋巴系统外感染……
淋巴结结核可以成串出现，可以融合成块，可以穿破皮肤形成经久不愈的窦道（本例病人愈合花了快一年）、可以有液化的干酪样坏死物流出（此例患者有灰绿色液体流出）。组织学基本病变是肉芽肿。

然后现在出现胸水和腹水。

具体写不下了，当时分析了很多，冬天真是见识各种内科疾病的季节！

BTW:
1.明天上一例经典脊髓病，我今天给她查了体，亲眼看着碘油造影、MRI、CT结果，实践证明，门诊老师的查体胜过3个之前的医院的将近一万块的检查。
2.如果一个肝炎患者活得够长，他一定会有肝硬化。
3.“病情迁延”的确切含义是……什么……

每日一思考+医嘱

我的病人支架术后，入量500ml，尿量1200ml，下午突然心率下降，血压下降，不伴胸闷胸痛等任何主诉，ECG提示V1-V3 St段较前有改变。持续泵尼莫同2ml/h。既往只有高血压，180/90。
内科总值班考虑心肌缺血（老年男性抽烟高脂多处动脉粥样斑块啦）引起。

我的想法是（如有不妥还请指正）：
1.首先这个血压下降应该是心脏原因引起的，不是外周血管扩张（比如降压药用得太厉害）引起的，否则心率会反射性地上升，不会下降。
2.心率下降的原因：
1）心肌缺血
固然可以引起心率减缓，但是这个病人心率下降得非常突然，而且症状相当不典型，况且——1）如果真是考虑支架术后斑块脱落阻塞冠脉，为什么当时不用硝酸甘油？2）一直在泵着尼莫同（乌拉第尔），CCB可以扩冠脉并且不会导致心率减慢。
2）电解质紊乱
神经科和外科给老年男性常规使用胰岛素，我觉得很奇怪。反正他结果就是他低钾了3.1。
3）神经源性
可能右侧颈内动脉的支架碰到了颈动脉窦（位置很近）。 我觉得这个可能性最大。因为血压是骤降的，非常明显。
4) 造影剂刺激
这个病人上周做过造影，如果是造影剂刺激，应该早已表现，如果是造影剂过敏……造影剂过敏和青霉素过敏是一个机制么？貌似前者是激活补体，后者是生成抗体，所以暂时不确定造影剂过敏需要多久，总之人体识别抗原需要时间吧。
最后内科总值班给了多巴胺0.3ug/kgBW/h。心率血压都上去了。
目前处理：
针对基础血压：1）扩容：万文500ml 2）开始记录出入量
针对电解质：1）在万文里加了一支钾
针对栓塞： 拜阿司匹林100mg qd 波立维75mg qd（写到此处不禁伤感，泪盈于睫，沉默不语，我是否忘性太大，总是那么容易就忘记自己曾经以为刻骨铭心的感情，我暂时不能扮演老练、自律、有礼的形象了，现在是我的午夜梦回时间，我正在回味一段令人哭泣的过往，它给我留下的创伤如此之重以至于我无法再产生任何温柔的感情——那就是，波立维的学名氯吡格雷，它笔画可真多，真难写啊……）
针对心率：持续多巴胺，15分钟监测一次心率血压。
这样就够了吗?可能得预先想好。
他还会出现什么情况呢？
情况A.继续出现下午的情况，心率骤降。
情况B.出现新的情况——术后的并发症：栓子脱落！冠脉、脑、下肢动脉！
如何应对呢？
方案A.继续内科总值班的处理（这位看官说：你……还是继续打5200 page内科总值班吧）
方案B.溶栓！支架！呼心内科！
不知道，等明天领导查完房后更新。

今天考虑说是低血容量引起的……补液，上万汶！记出入量！

但是为什么，他的心率也低

重新对自己说

当你站在病床前面，左右你行为和思想的，不应该仅仅是上级大夫的意见，主要还是你的医学思维和你的良知。唉唉，继续努力，我还不够好，我不希望病人因为见习大夫的不思考不作为而加重伤害。。。那样很挫，太挫了。

在放射科看介入

耗材：

第一根支架——左侧锁骨下动脉开口处（原来狭窄>70%）

第二根支架拍了视频结果太占内存删了……这是palm唯二的缺点之一

第三根支架右侧椎动脉



压力枪——调整球囊的压力以防把血管撑爆了或没扩开

金主任亲自上台，10多个神内和外科大夫守在玻璃外面。

学术方面就不说了，别人的演示，有经验也有教训。

至于零星琐碎倒是有些值得总结的事情可以在博客上写的：

（1）最后领导要求瞬间给病人拍个头颅CT平扫，我特积极跑出去加片子，CT1室和2室的大夫都说不值中班，CT3室的老师同情我，就给加了，我大汗淋漓地跑回介入室，发现做介入手术的放射科大夫已经径直领着一干人等进入CT2室拍片子。我又重新折腾记账单。

记住了，以后要机灵点，领导既然这么重视这个病人，怎么可能叫我一个小大夫出去加片子呢，小大夫说话不好使啊……我就应该说：好的。然后只管写申请单和取记账单，等着他们出来就好了，这是在放射科，又不是在病房，我跑前跑后加片子做什么。

（2）阿托品的规格现在已经都用0.5mg/ml的了，原来1mg/ml的除了放射科没人用了，使用之前要看清哦。

（3）插尿管之前要跟护士说清楚要去其他病房借利多卡因凝胶，因为，因为，有些病房（比如N内），是不备的。。。

我内心很不能理解某些大夫对病人的判断和处理，基本上强烈反对，但是我不能说出来……

因为领导现在心情也不好，大领导给他的压力挺大的，我应该积极提醒，不要消极对抗。

因为我现在决定做一个老练、自律、有礼的人，所以我决定，今天下午发生的一切倒霉事情都不说了。我很好，哈哈，我现在心情很好……

今天本来打算下课后游泳，然后回来给一个其他组的Brown-Sequa综合征病人写大病历的，今天全泡汤了！！

今晚跟随感染科老师巡诊

晚饭见两师兄坐在桌子对面扮gay，我无语凝噎，错觉自己进入了魔幻世界。

饭后随室友去感染科巡诊，回到了熟悉的内科病例，真不错，感染就是小普内…… 遇到一位七转八的师兄，貌似是周五晚上我带CF去找大叶肺病人看胸片遇到的管床实习大夫，很赞。

噢噢，我想吃巧克力，有半年不吃了吧，准备采购……

不可调和的两类人

在表达感情，体味生活的时候，我觉得身边的人可以分为两类。
一种是纳兰容若式。他们读红楼、填词、唯美、自我，感情需要量很大，感情色彩较为丰富。和朋友在一起的时候时间多数在倾诉内心，细致、灵动。
一种是曾国藩式。他们读报表和数据、务实、冷静、情绪稳定。和朋友在一起的时候时间多数在玩，是真的很投入地玩，并不在意心灵的细微感情交流。他们多数时间认为玩游戏比交谈更好。
有时候，前者觉得后者功利，后者觉得前者做事不靠谱。
澄清，这不是表达能力或人品的区别，这是审美观和生活态度差异。
我不知道我该做哪种，仿佛做前者等于承认自己性情软弱，做后者又未免违心。庆幸的是，大部分人和我一样居中。但是我不仅认识表型谱的两个极端，还见识过将两者融合到完美境界的人，可谓乐而不淫，哀而不伤，已臻化境。拜服。

恢复游泳

打算开始隔天游泳~打算周二周四下课就奔游泳馆。最近很想学自由泳

今天刚游900米就左腿抽筋了。想起来孙楠治疗抽筋的好手法，模仿之，立刻就好了~
我记得以前也有运动抽筋的时候，孙楠很利索就帮我掰好了，然后很认真地强调自己很老练:-)
话说我的左腿怎么回事，走着走着路就能痛的以为髋关节脱位，还要自己给轻轻掰回去。

Gore Vidal Essays

最近想用业余时间看看。等翻译完手里的活可以尝试找一找，大概看一下，好知道会不会喜欢。反正自认不属文艺系的，只适合此类阅读清晰、简明、现实的散文。书非借不能读也。
Rocking the Boat (1963)
Reflections Upon a Sinking Ship (1969)
Sex, Death and Money (1969) (paperback compilation)
Homage to Daniel Shays (1972)
Matters of Fact and of Fiction (1977)
The Second American Revolution (1982)
Armageddon? (1987) (UK only)
At Home (1988)
A View From The Diner's Club (1991) (UK only)
Screening History (1992) ISBN 0-233-98803-3
Decline and Fall of the American Empire (1992) ISBN 1-878825-00-3
United States: essays 1952–1992 (1993) ISBN 0-7679-0806-6
Palimpsest: a memoir (1995) ISBN 0-679-44038-0
Virgin Islands (1997) (UK only)
The American Presidency (1998) ISBN 1-878825-15-1
Sexually Speaking: Collected Sex Writings (1999)
The Last Empire: essays 1992–2000 (2001) ISBN 0-375-72639-X (there is also a much shorter UK edition)
Perpetual War for Perpetual Peace or How We Came To Be So Hated, Thunder's Mouth Press, 2002, (2002) ISBN 1-56025-405-X
Dreaming War: Blood for Oil and the Cheney-Bush Junta, Thunder's Mouth Press, (2002) ISBN 1-56025-502-1
Inventing a Nation: Washington, Adams, Jefferson (2003) ISBN 0-300-10171-6
Imperial America: Reflections on the United States of Amnesia (2004) ISBN 1-56025-744-X
Point to Point Navigation : A Memoir (2006) ISBN 0-385-51721-1
The Selected Essays of Gore Vidal (2008) ISBN 0-385-52484-6

李健歌曲

有一天偶然听到李健《抚仙湖》，留作背景音乐，现贴之~

这是怎样的夜晚/让人伤感又留恋/你说记住这一刻/哪怕从此各天边

如此动情的心愿/怎能让它被吹散/秋风掠过的湖水/留下涟漪在心间

爱恨离别的我们/多为难 /转身而去的瞬间/是天涯～

你说这一刻/就在这一刻/我们/是永远

常见xx引导词小结（不定期更新）

这些恶心的长句，不是我编出来的。

Whereby=by which

e.g.:The natural history of this condition whereby there is a propensity in some patients for change to a male gender role with virilization at puberty mandates a male gender assignment when there is ambiguous or underandrogenized genitalia at birth.